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心理治療合約

此合約陳述有關潘宇心理博士的專業服務的事宜和經營原則。請仔細閱讀,如有任何問題,您可以與潘宇博士在第一次治療時進行討論。此合約在您簽字後,則立即生效。

心理治療服務

心理治療不是簡單可以概括的。治療根據心理醫師和病人的性格,和病人所提出的不同問題而有所差異。針對病人的問題,有很多種方式進行分析和研究。不像看其他醫師,心理治療需要病人的積極配合和努力。若想達到成功的效果,您必須在治療時或在家盡力用所學方法和知識來解決所面臨的問題。

心理治療有益處,也有風險。風險包括一些不好的感受,例如:悲傷,罪惡感,緊張,生氣,頹廢或無助。心理治療通常討論一些生活中不好的方面。心理治療對接收治療的病人來講又是有幫助的。治療經常會減少病人的緊張不安,促進關係融洽,提供問題的解決辦法。但是,這些沒有百分之百的保障。

治療的最初幾次會診需要對您做一些評估和分析。如果您希望繼續接受治療,評估後,我會簡單介紹治療的內容和初步的治療計劃。您應該根據自己的情況和感受判斷我是否適合做您的心理治療師。如果對治療有任何問題,您應該隨時提出來討論。如果您仍然對治療持懷疑態度,我會介紹另外一位心理醫師幫助您。

治療會面

通常評估和分析需要1-2次會面。再此期間,我們可以共同決定我是否是為您提供心理治療的最佳選擇。如果治療開始,我經常在雙方同意的情況下,會安排每週50分鐘的治療(一小時的約見時間),但有時會根據病人情況不同而有所改變。

取消預約

如果您想改換或取消預約,請盡快通知我們。如果不能提前24小時通知我們,我們將會收$50的失約費。保險公司不會支付失約費。

付款

您應該在接受治療交付治療費用。有治療保險的病人可另作安排。如果您交費日期逾期60天以上,我將可能用法律手段向您索賠治療費用,如小金額法庭或討債公司。

保險付款

如果您有醫療保險,一般都會有心理治療的付款計劃。我會盡量幫您申請到最大的保險效益,包括填表。但是,是您,而不是保險公司,對治療付款負責。所以您應瞭解自己醫療保險的福利。

您應該仔細閱讀您的醫療保險手冊,尤其是心理治療部份。若有任何問題,請向您的保險公司或保險經紀詢問。“Managed Health Care Plans”,例如:HMOs 和PPOs通常在付治療費用之前需要預先給出批準號碼。您應該在看醫生之前向保險公司申請批準號碼。這些批準號碼用于短期治療,針對病人對日常生活問題的困惑。在數次治療後,病人可能需要更持久的治療。

大多數保險公司要求您允許我提供診斷結果,有時還需要額外治療資料,例如:治療計劃或總結,甚至有些少數時候,需要整個治療記錄。這些資料將會被記錄在保險公司資料系統。

治療記錄

法律和專業標準要求我保留適當的治療記錄。您可以要求治療記錄的副本,我也可以準備適當的記錄總結。因為這些是專業治療記錄,有可能被不瞭解的人誤解。這種情況下,我通常建議和您討論記錄內容。病人需交付醫師準備記錄和總結的費用。若要求治療記錄,必須給診所一周時間準備資料或影印,而且需付適當的影印費。

未成年病人

如果你不夠18歲,法律規定父母有權力瞭解你的治療記錄。我可以與父母達成協議—同意父母不會閱讀你的治療記錄。如果他們同意,我將只會讓其知道大概的治療內容。但是,如果我認為你會傷害自己或他人,我還是會讓你的父母瞭解具體治療內容。可能的話,在給予父母資料之前,我會先同你商量,而且我會盡力幫助你解決我們所討論的問題。

 隱私權

一般來講,病人和心理醫師之間的交流是受法律保護的,而且我只能在您書面許可下才可想外界提供資料。但是,有幾項例外:

在絕大數法律程序中,您有權利不讓我提供任何治療記錄。但是,在一些情況下,例如:子女撫養權或您的情緒情況是審案重要因素,法官有可能在其判決前要求我出庭。

在法律上,我是有義務和責任保護他人避免傷害。例如:如果我認為一個孩子,老人,或殘疾人可能受侵害,我必須向有關部門提供報告。

如果我認為病人對他人構成嚴重身體傷害的威脅,我要採取保護措施和行動,包括通知有可能的受害者,報警,或找尋住院治療。如果病人對自身有傷害的可能,我會安排其住院治療,或通知家人或其他人提供保護措施。

 

您的簽名證明你已讀過以上資料,並同意與醫師合作。

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姓名                                                   簽名                                                   日期

如果病人未滿18歲,請監護人簽名

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監護人姓名                                     簽名                                                   日期

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監護人與病人的關係

心理治療合約